抽選で１０名様に、「JA柳川農産物加工品」をプレゼント！下記、必要事項に入力後、確認ボタンをクリックしてください。
| クイズの答え （必須） |
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|---|---|
| お名前 （必須） |
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| 郵便番号〒 （必須） |
※半角数字 ハイフン有で入力してください。
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| ご住所 （必須） |
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| ご職業 |
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| 年齢 |
※半角数字
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| 電話番号 （必須） |
※半角数字
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| メールアドレス （必須） |
※半角英数字で入力してください。
※確認のため、メールアドレスは２回入力してください。 |
| ご意見･ご要望 |
※1024文字まで |
下記、内容を確認の上、送信ボタンで情報を送信します。
| クイズの答え | {{answer}} |
|---|---|
| お名前 | {{name}} |
| 郵便番号〒 | {{zipcode}} |
| ご住所 | {{addr}} |
| ご職業 | {{job}} |
| 年齢 | {{age}} |
| 電話番号 | {{tel}} |
| メールアドレス |
{{email_1}} {{email_2}} |
| ご意見･ご要望 | {{textbody}} |
ご応募、ありがとうございました。
当選発表は、厳正な抽選の上商品の発送をもって発表にかえさせていただきます。
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