抽選で１０名様に、「JA柳川農産物加工品」をプレゼント！下記、必要事項に入力後、確認ボタンをクリックしてください。
| クイズの答え （必須） |
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|---|---|
| お名前 （必須） |
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| 郵便番号〒 （必須） |
※半角数字 ハイフン有で入力してください。
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| ご住所 （必須） |
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| ご職業 |
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| 年齢 |
※半角数字
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| 電話番号 （必須） |
※半角数字
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| メールアドレス （必須） |
※半角英数字で入力してください。
※確認のため、メールアドレスは２回入力してください。 |
| ご意見･ご要望 |
※1024文字まで |
下記、内容を確認の上、送信ボタンで情報を送信します。
| クイズの答え | {{answer}} |
|---|---|
| お名前 | {{name}} |
| 郵便番号〒 | {{zipcode}} |
| ご住所 | {{addr}} |
| ご職業 | {{job}} |
| 年齢 | {{age}} |
| 電話番号 | {{tel}} |
| メールアドレス |
{{email_1}} {{email_2}} |
| ご意見･ご要望 | {{textbody}} |
ご応募、ありがとうございました。
厳正な抽選の上、当選者の発表は商品の発送をもってかえさせていただきます。
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